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Abdominale Operationen Voraussetzungen, Vorbereitungen Semmelweis Universität Transplantation und Chirurgische Klinik GLIEDERUNG ã Definition ã Bedingungen…
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Abdominale Operationen Voraussetzungen, Vorbereitungen Semmelweis Universität Transplantation und Chirurgische Klinik GLIEDERUNG • Definition • Bedingungen - Geschichte Entwicklung • Operative Indikation • Präoperative Behandlung - Risikofaktoren • Rechtliche Aspekte- Aufklärung Operative Behanglung • Operative Behandlung – Operationeinheiten – Instrumentarium – Nahtmaterial- und Technik OPERATION • Operation (latein.), Handlung • In der Medizin ist Operation ein mechanischer Eingriff seitens des Arztes (Operateurs), vorgenommen am Körper des Kranken behufs Heilung oder Linderung von Krankheiten. • In der Regel wird die Hand des Arztes von geeigneten Instrumenten unterstützt. CHIRURGISCHE OPERATION • Chirurgische Operation, jede kunstmäßige Behandlung eines Verletzten od. Kranken, deren wesentlicher Theil Handverrichtung ist, also auch Anlage von Binden u. dgl.; bes. aber solche, wobei Veränderungen an den äußeren Körper selbst bewirkt werden. Pierer's Universal-Lexikon, Band 4. Altenburg 1858, S. 53. OPERATIVE INDIKATION • Die operative Indikation sollte immer sehr sorgfältig gestellt weden • Kein operativer Eingriff ist völlig risikofrei • Das operative Risiko umfaβt die Summe aller möglichen intra-und postoperativen Komplikationen, die – Zum Tode (Letalität) – Zu bleibenden oder vorübergehenden Gesundheitsschäden (Morbidität) führen können ALLGEMEINE ÜBERLEGUNGEN • Den richtigen Patienten • In dem richtigen Zeitpunkt • Mit der richtigen Indikation • Mit der richtigen Methode operieren OPERATIVE INDIKATION Die Indikation zur Operation muβ berücksichtigen : • Diagnose • Symptome • Operationstoleranz des Patienten • Lokale Operabilität • Operationsmöglichkeiten • Alternative Therapiemöglichkeiten • Prognose OPERATIVE INDIKATION – Vitale Indikation- verlangt eine sofortige Operation • massive Blutungen, Organrupturen, Perforationen – Absolute - die Erkrankung führt ohne Operation früher oder später zum Tode oder zu nicht beherrschbaren wesentlichen Funktionsausfällen • Es gibt keine alternative Therapie, zB. Dickdarmtumor – Dringliche Indikation - ein Aufschub von Stunden in der Regel möglich • zB.Ileus OPERATIVE INDIKATION – Relative Indikation - das Risiko quo ad vitam oder quo ad functionem ohne Operation gröβer ist, als mit Operation – zB.Cholelithiasis, Hernie – Diagnostische Indikation: zu Erkennung oder Sicherung der Diagnose – zB. Gewebebiopsie, Mediastinoskopie, diagnostische Laparoskopie OPERATIVE INDIKATION – Psychosoziale Indikation - medizinisch relative Indikation- Argumente für eine Operation (körperliche Entstellung mit seelischer Belastung, pflegerische Gegebenheiten) zB. Plastische-chirurgische Operationen, Anus praeternaturalis bei Anal-Inkontinenz – Prophylaktische - Zur Vermeidung spätere Krankheiten zB. Meckel Divertikel Entfernung bei Appendektomie PRÄOPERATIVE PHASE Operationsplanung, Risikoabschätzung: • Jede Operation muβ medizinisch begründet sein!! • Schweregrad der beabsichtigten Operation, Komplikastionsquote, Letalitäsrisiko • Stadium der Erkrankung • Multimorbidität • Klare Diagnose - • „Operatio non sit gravior ipso morbo.” Die Operation soll nicht mehr gravierend sein, als die Krankheit selbst • Zeigt die Anamnese Risiken auf? PRÄOPERATIVE PHASE Risikoabschätzung: • Beurteilung des Patienten • Anamnese!!!!! • Diagnose kann in – 70 % auf Basis der Anamnese – 20% nach der körperlichen Untersuchung des Patienten – 10% nach den laboratorischen und andere Untersuchungen gestellt werden) • Chirurgische Anamnese: Voroperationen, Verwachsungen (Adhäsionen) PRÄOPERATIVE PHASE Bei der Indikationsstellung kritisch berücksichtigen: • Diagnose, Beschwerden, Symptome • Allgemeine Operationstoleranz • Ziel der Operation • Intentionen der Operation • Lokale Operabilität • Technische Möglichkeiten • Alternative Therapien • Krankheitsprognose OPERATIONSZIELE • Heilung oder Besserung von Krankheiten – Befreiung von lebensdrohlichen Krankheiten (Magen-, Darm Perforation, Blutungen, Malignome) • Beseitigung von – Fehlbildungen (Lippen-Kiefer-Gaumenspalte) – Funktionsstörungen (Arterielle Verschluβkrankheit, Frakturen) – Defekten (funktionell oder kosmetisch störende) – Schmerzen (chronische Pankreatitis) • Die Verhütung von Krankheitskomplikationen OPERATIONSINTENTION • Kurativ- Heilung • Palliativ- Besserung • Symptomatisch (Ileus bei einer lokaler Inoperabilität) • Supportiv - (Tumorverkleinung) • Diagnostisch - Laparoskopie OPERABILITÄT Operierbarkeit Operationsfähigkeit - Eignung eines Patienten oder einer Erkrankung; die muss durch eine Vielzahl von Untersuchungen sichergestellt werden • Individuelle Operabilität – Eine Operation geheilt oder gebessert überstehen • Allgemeine Operabilität, Operationstoleranz • Lokale Operabilität Nicht alles machbare ist sinnvoll ALLGEMEINE OPERABILITÄT OPERATIONSTOLERANZ • Individuelle Fähigkeit einen Eingriff mit allen körperlichen und seelischen Folgen zu überstehen • Allgemeinzustand- körperliche, geistliche, seelische Leistungsvermögen • Alter - Leistungsreserven; hohe Lebensalter, Säuglinge, Frühgeborene, Kinder • Risikofaktoren: reversible oder irreversible Begleitkrankheiten des Organsystems RISIKOFAKTOREN • Herz-Kreislauf • Alkohol-und Drogen, • Atemwege Nikotin • Nieren Insuffizien • Kontrazeptiva • Stoffwechsel, • Antikoagulanzien Endokrinium • Malignante Tumoren • Anämie, • Allergien Hypopreteinämie • Immunsuppressive • Infektionen Behandlung • Gravidität LOKALE OPERABILITÄT • Lokalisation und Schweregrad des Prozesses • Histologischer Befund • Krankheitsstadium • Bezug zu Nachbarorganen • Komplikationen Die Entscheidung sollte sich an dem Grundsatz des „Nil nocere” orientieren und vom Fall zu Fall medizinische und rechtliche Aspekte berücksichtigen OPERATIONSZEITPUNKT • Sofort - Notfall: Aneurysmaruptur, Magenperforation, Hodentorsion, Spannungspneumothorax • Dringlich- innerhalb von Stunden nach gewissene Vorbereitung (offene Frakturen, Ileus) • Elektiveingriff: zum Zeitpunkt der Wahl PRÄOPERATIVE VORBEREITUNG • Psychologische Vorbereitung - Gespräch- Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient entwickeln • Somatische Vorbereitung – OBLIGAT: – Anamnese – Status presens – Lokalbefund – Röntgen-Thorax – EKG – Laboruntersuchungen PRÄOPERATIVE ÜBERLEGUNGEN • Zeitdauer der geplanten Operation • Alter des Patienten • Manualität des Chirurgen • Sachliche Bedingungen der Operation (Instrumentarium etc.) • Fähigkeit der Anästhesisten • Erreichbarkeit der Intensiv Station Betten • Erreichbarkeit der Nachsorge PRÄOPERATIVE VORBEREITUNG • Defizit im Intravasal (IVR) und Extrazellulärraum (EZR) – Anämie Korrektion Hb 10 g% • Dehydration- Erbrechen, Diarrhö – Verlust im dritten Raum schlecht abzuschätzen • Ernährungszustand – – schlechter präoperativer Zustand, BMI <20-25 kg/m2 präoperative Ernährung PRÄOPERATIVE VORBEREITUNG Infektionsprophylaxe: • Diabetiker- höheres Risiko • Septische Wunde • Antibiotika –Prophylaxe bei ausgewählten Operationen SPEZIELLLE ASPEKTE DER OPERATIVEN VORBEREITUNG • Beurteilug des alten Patienten >70 Jahre • Die Vorteile und Nachteile der Operation muss erwogen werden - Lebenserwartungen • 25% den chirurgischen Patienten ist über 70 Jahre !! • Die häufigste Bauchchirurgische Operationen über 70 hepatobiliäre: 1/3 allen Operationen • massive gastrointestinale Blutung • Appendektomie • Dickdarm Divertikulose • Ileus wegen Tumorerkrankung PRÄOPERATIVE VORBEREITUNG • ZUSAMMENFASSEND • Beurteilung der Patienten • Beurteilung der Risiokfaktoren • Patientenuntersuchung: persönlich!!!! • Nicht nur „operationsspezifische Untersuchung”!!!!! • Multimorbidität • Untersuchungen: – Laboratorische – Bildgebende – Funkzionale SPEZIELLLE ASPEKTE DER OPERATIVEN VORBEREITUNG – Diet – Preoperative Nahrung – Nahrungkarenz: • 8 Stunden vor Operation –feste Nahrung • 6 Stunden vor Operation – Milch, leichte Nahrung • 2-3 Stunden vor Operation - klare Flüssigkeit VORBEREITUNG • Am Vortag: • Nasogastrische Sonde – gründliche Reinigung • Thrombose Prophylaxe – Reinigungseinlauf • Antibiotika Prophylaxe – Nahrungskarenz • Krankenakte • Am Tag: • Identifizierung der – Rasur Patienten – Venenkatheter – Urinkatheter RECHTLICHE SITUATION, AUFKLÄRUNG • Das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit ist für den Bürger Deutschlands im Grundgesetz verbürgt. • Diagnostische und therapeutische Eingriffe, die körperliche oder seelische Verletzungen hervorrufen sind rechtlich „Körperverletzungen” • AUSNAHMEN: • Einwilligung des Kranken oder des gesetzlichen Vertreters RECHTLICHE SITUATION, AUFKLÄRUNG • AUSNAHME: • Mutmaβliche Einwiligung • Bei fehlender Einsichtsfähigkeit ist der Arzt verpflichtet einen notwendigen Eingriff vorzunehmen, um sich nicht der unterlassenen Hilfeleistungschuldig zu machen oder dem Vorwurf eines Tötungsdeliktes Willen auszusetzen, auch wenn dies dem vorher erklärtem Willen entgegensteht • Tötungdelikt ist eine Straftat gegen das menschliche Leben. RECHTLICHE SITUATION, AUFKLÄRUNG • Verpflichtung zur Aufklärung über die vorgesehenen diagnostischen und therapeutischen Maβnahmen • Diagnose • Operationsprinzip • Komplikationen • Alternative Therapien RECHTLICHE SITUATION, AUFKLÄRUNG • Aufklärungsgespräch- kann nicht durch Merkblätter ersetzt werden • Vertrauenvolles Gespräch • Kunstfehler - ist ein Verstoβ gegen die von Wissenschaft und Praxis anerkannten und zur Zeit des Eingriffs gültigen Regeln und Erkenntnisse der ärztlichen Kunst in Diagnose und Therapie • Schadensersatzprozess BEDINGUNGEN FÜR OPERATIONEN • Optimale Umstände • Minimale Risiko für Infektion (Vor der Operation kürzeste Zeit im Krankenhaus verbringen) BEDINGUNGEN FÜR OPERATIONEN • Opeationseinheiten: – Operationssaal – Waschraum – Ein-und Ausleitung • Instrumentarium • Isolation Textil/Einwegartikel • Anäesthesie Geräte • Ausgebildetes Team – Operateur – Instrumentenschwester/Pfleger INSTRUMENTARIUM 1. Standard Instrumenten 2. Specialinstrumenten (Zusammenstellung zu „Sets”) 3. Zusatzgeräten 1. Elektrokoagulationsgeräten 2. Kaltlicht 3. Absaugpumpen 4. Operationsmikroscope 5. Bildwandler 4. Prothesen und Implantaten 5. Medikamente STANDARDINSTRUMENTE • Instrumente für Gewebetrennung • Greifinstrumente • Gewebeauseinanderhaltende Instrumente • Bei der Blutstillung verwendete Instrumente • Gewebevereinigende Instrumente und Materialien • Sonderinstrumente INSTRUMENTE FÜR GEWEBETRENNUNG Skalpelle, Diathermiemesser, Ultraschallmesser, Scheren (Präparier-, Gefäβ-, Rippen-, Draht), Löffel, Sägen GREIFINSTRUMENTE Pinzetten (anatomische, chirurgische, atrumatische),Zangen, Klemmen (Péan, Kocher), Mikulicz, Backhaus, Deschamp GEWEBEAUSEINANDERHALTENDE INSTRUMENTE Wundhaken, stumpfe und scharfe, Roux, Langenbeck , Hohmann GEWEBEVEREINIGENDE INSTRUMENTE Nadelhalter (Mathieu, Tönis, Hegar), Nadeln (scharf, rund, gerade, gebogen, atraumatisch) Nähapparate GEWEBEVEREINIGENDE INSTRUMENTE Nähapparate: das Gewebe wird durch U förmige Klammern, die sich B-förmig verformen, adaptiert Aladár Petz - entwickelte TA-Stapler (Thoracic- Adominal) Gerade, doppelreihige Klammernaht zum Verschluss von Magen, Darm, Bronchus, Lungenparenchym etc. GEWEBEVEREINIGENDE INSTRUMENTE GIA-Stapler-Gastro-Intestinal Anastomosis, EEA-Stapler- End-End Anastomosis, TA-55 – Die Nähapparate stellen bei kritischer Anwendung eine wertvolle Alternative zur Handnaht dar. VORBEREITUNGSMAβNAHMEN • Lagerung • Desinfizierung des Operationsfeldes • Isolierung OPERATIVE VORBEREITUNG- LAGERUNG • Mögliche Lagerungsschäden – Nervenläsionen – Hautschäden • durch Druck • Überstreckung • Feuchte Unterlage ABDOMINALE OPERATION- SCHRITTE • Hautinzision • Bauchwanderöffnung • Exploration • Effektive Operation ABDOMINALE OPERATION- SCHRITTE • Anastomose • Revision der Bauchhöhle • Blutstillung • Drainage • Wundverschluβ (Peritoneum, Bauchwand, Haut) • Verband EXPLORATION Identifizierung der anatomischen Situation • Adhaesiolyse • Intraoperative Diagnostik • Intraoperative Histologie RESEKTION • Tumor • Ulcus • Infizierte Gewebe, Organe • Nekrotische Gewebe REKONSTRUCTION • Anastomose: – Gastrointestinale – Hepatobiliäre – Vaskuläre • Bauchwand-Rekonstruction REVISION AM ENDE DER OPERATION • Blutung? • Darmverletzung? • Fremdkörper? (Bildgebende Diagnostik!) • Drainage • Wundverschluβ – schichtweise • Verband OPERATIONSTECHNIK • Gewebekleber: – Letzte Phase der Haemostase- Blutstillung, Gefäβ-, Nervennaht, Parenchymeorgane Hasi törlők: OPERATIONSTECHNIK • Operations Mikroskop • Choledochoskop • Bildwandler • Laparoskopie Turm • Implantate: Hernien Rekonstruktion DRAINAGE • Drainage: Funktion: Indikator Retention: Prophylaxe • Nachteil: Arrosion • Blutung • Formen: Gumistreife, Penrose, Robinson, Redon, Spül-Saug-Drainage
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