Das Kniegelenk

 Onkologie

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Das Kniegelenk Werner Lack Anatomie und Physiologie Das Kniegelenk gilt als kompliziertestes Gelenk des menschlichen Körpers. Stark simplifiziert wird es als…
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Das Kniegelenk Werner Lack Anatomie und Physiologie Das Kniegelenk gilt als kompliziertestes Gelenk des menschlichen Körpers. Stark simplifiziert wird es als Scharniergelenk bezeichnet; tatsächlich besteht es aus 3 Gelenken: 2 Gelenke zwischen den Femurkondylen und dem jeweiligen Tibiakondyl sowie dem Femoropatellargelenk. Die Femurkondylen sind von vorne nach hinten zunehmend gekrümmt. Die Schienbeingelenkfläche ist 9° nach hinten geneigt (Retroversio), die Gelenkfläche ist etwas nach hinten verlagert (Retropositio). Die äusseren Gelenksfacetten der Kniescheibe sind grösser als die inneren. Der Gelenkknorpel der Kniescheibe ist der dickste des menschlichen Körpers (5-6mm). Die in die Sehne des M.quadriceps eingelassene Kniescheibe wirkt als gleitendes Hypomochlion und ist ein integrierender Bestandteil des Streckapparates. Die Muskeleinheiten bestehen aus dem M.quadriceps und den Kniebeugern (Mm.sartorius, gracilis, semitendinosus und semimembranosus medial und daher als Innenrotatoren wirksam, Mm. biceps femoris, popliteus lateral und als Aussenrotatoren wirksam, sowie die Mm. gastrocnemii auch das Sprunggelenk überspannend; unter den Quadricepsanteilen überspannt lediglich der M.rectus femoris Hüft-und Kniegelenk; Der Bandapparat besteht aus dem inneren oder medialen Komplex ( mediales Seitenband, medialer Meniscus, vorderes und hinteres Kreuzband, mediales Retinakulum, hintere Anteile der medialen Kapsel), dem äusseren oder lateralen Komplex (laterales Retinakulum, unterer Teil des Tractus iliotibialis, fibulares seitenband, äusserer Teil der hinteren Kapsel, vorderes und hinteres Kreuzband, lateraler Meniscus, Lig. popliteum arcuatum), den vorderen Strukturen (Quadricepssehne, Lig.patellae, Hoffa`scher Fettkörper, mediales und laterales Retinaculum sowie den hinteren Strukturen (hintere Kapsel, Lig.popliteum arcuatum, Lig. popliteum obliquum). Die Kreuzbänder sind der zentrale Angelpunkt des Kniegelenks. Das vordere KB bremst das Vorgleiten der Tibia gegenüber dem Femur, das hinter KB begrenzt das Rückgleiten der Tibia), beide kreuzbänder koordinieren die Gleit- Rollbewegung des Kniegelenks und verhindern die Überstreckung. Das hintere Kreuzband beträgt in seiner Länge nur 3/5 des vorderen Kreuzbandes. Aus biomechanischer Sicht erfolgt die Bewegung des Kniegelenks nach den Gesetzen des überschlagenen Gelenkvierecks. Der Schnittpunkt der Kreuzbänder, der sich in jeder Gelenksstellung mit dem der Seitenbänder deckt, ist jeweils die Drehachse des Kniegelenks. Bei Beugung und Streckung des Kniegelenks bewegt sich das Tibiaplateau als Tangente um die Femurkondylen; dadurch entsteht eine kombinierte Roll-Gleitbewegung (aus der Streckung heraus zunächst Rollen, dann ein Gleiten und Rollen). Ein wichtiger Faktor der Stabilität des Kniegelenks im Stehen ist die Schlussrotation; Die Menisci sind keilförmige, elastische und verformbare Faserknorpelkörper. Der Innenmeniscus ist um die Hälfte weniger beweglich als der Aussenmeniskus und daher deutlich verletzungsanfälliger. Fixpunkte der Bewegung sind die Ansätze im Bereich der Vorder-und Hinterhörner. Die Menisken erhöhen die Stabilität durch Vergrösserung des Gelenkkontaktes und erzeugen einen Stossdämpfereffekt. Hauptaufgabe ist die Gewichtsverteilung bei belastetem Kniegelenk, weitere Aufgaben sind die Verbesserung der Gelenksschmierung und Ernährung des Gelenkknorpels und die passive Einschränkung einer übermässigen Beweglichkeit. Pathologie congenitale Veränderungen-Patellaluxation, Kniegelenksluxation... traumatische Prozesse-Meniscusläsionen, Kreuzbandläsionen... entzündliche Prozesse-eitrig-bakterielle Infektionen tuberkulöse Entzündungen rheumatische Entzündungen-rheumatoide Arthritis, M.Bechterew Entzündungen durch Stoffwechselprozesse-Gicht Pseudogicht tumoröse Prozesse-Cysten -juvenil, aneurysmatisch tumorsimulierende Prozesse-Osteoidosteom, Osteoblastom benigne Tumoren (Chondrom, Chondromyxoidfibrom) potentiell maligne Tumoren-Riesenzell-Tu, Adamantinom primär maligne Tumoren-Osteo-Sarkom, Chondro-Sarkom Metastasen degenerative Prozesse-Arthrose, Kondylennekrose, Meniskusdegeneration... Untersuchung des Kniegelenks Anamnese sportliche Aktivitäten? Verletzung ? blutiger Erguss abpunktiert? bisherige Behandlungen? bisherige Operationen ? Schmerzart,-dauer, -Tageszeit, -intensität?,-lokalisation?, -Abhängigkeit von Bewegungen? Besserung auf Therapie? häufige Ergussbildung? Blockierungen? Probleme mit anderen Gelenken, insbesondere Hüftgelenk? klinische Untersuchung Gehen: Gangbild, Hinken, Verkürzung... Stehen: Achsstellung (im Vergleich zur Gegenseite) Liegen: Inspektion: Rötung, Schwellung, Deformation Palpation: Erguss („Tanzen der Patella“), Synovitis, Bakercyste Osteophyten Bewegungsuntersuchung (Beugung 0-0-150°) Patella Mobilität der Kniescheibe Schmerzen bei Bewegungen, und Anptressen der Kniescheibe Krepitation, Reibegeräusche Zohlen-Zeichen (Heben des Beins bei nach unten gedrückter Patella) Bewegungslauf der Kniescheibe Q-Winkel (Winkel Oberschenkelachse-Verbinding Patellamitte- Tuberositas Palpation der Facetten Stabilitätsuntersuchung seitliche Aufklappbarkeit in Streckung und 25° Beugung vordere Schublade hintere Schublade Lachmann-Test (in 30° Beugung Gegeneinanderverschieben von OS und US) Pivot-Shift (Subluxationsphänomen in IR und Valgusstress bei ca 30°) Meniscustests Flexions-oder Extensionsschmerz über innerem oder äusseren Gelenksspalt Druckschmerz über Gelenksspalt Wanderung des Schmerzpunkts bei Beugung nach hinten Aussenrotationsschmerz bei medialer, IR-Schmerz bei lateraler Läsion Varisierungsschmerz bei medialer, Valgisierungsschmerz bei lateraler Läsion McMurray-Test (medialer Schmerz bei Flexion und Varisierung) Apley-Test (medialer Schmerz in Bauchlage bei Kompression und Ar in Beugung) Hüftuntersuchung! (Beweglichkeit, Bewegungsschmerz, Druckschmerz Leiste...) Laboruntersuchunge Blutbild, Blutsenkung, CRP, Harnsäure Rheumafaktor, HLA-B27 Untersuchung des Gelenkpunktats (Keimbefund, Harnsäurekristalle, Rheumafaktor... Bildgebende Untersuchungen Röntgen-Kniegelenk ap im Stehen, seitlich liegend, Patella tangential Ganzbeinaufnahme im Stehen ap (wenn möglich Einbeinstand)- Achsverhältnisse Tunnelaufnahme (freie Körper?) Patella defilee 30°-60°-90° (Patellalauf) Rosenbergaufnahme (beurteilt hintere Gelenksanteile) Gehaltene Aufnahmen (Schublade, laterale oder mediale Aufklappbarkeit?) Ultraschall- Bakercyste?, Tumoren, (Menisci) Magnetresonanz-Menisci, Kreuzbänder, Knorpel, Erguss, Synovialis, Marködem, Tumoren... Computertomogramm-knöcherne Veränderungen, Rotationsverhältnisse Skelettszintigraphie-entzündliche Prozesse, Endoprothesenlockerung ? Beurteilung im Röntgen Achsstellung Fraktur Gelenksspaltverschmälerung (Arthrose, Entzündung) Subluxation (Instabilität) Patellafehlposition Osteolyse (Tumor, Entzündung) Sklerose (Arthrose, Tumor) Histologische Untersuchung Gewebsuntersuchung nach Punktion ( tuberkulöse Entzündung)oder Biopsie (Tumoren) Arthroskopie Als diagnostische Massnahme nur in Ausnahmefällen! entzündliche Erkrankungen Bursitis präpatellaris Arthritis urica unspezifisch-bakterielle Arthritis tuberkulöse Arthritis chronische Polyarthritis M.Bechterew Gonokokkenarthritis seltene Entzündungen (Borreliose, M.Bang..) Vorgehen bei entzündlichen Erkrankungen Diagnosestellung durch Labor, Röntgen, MRI und Punktion Eitrige Entzündungen: chirurgische Behandlung +Antibiotikatherapie nach Antibiogramm Arthritis urica: hochdosierte schmerzstillende Therapie, Allopurinol, Diät Tuberkulöse Arthritis: chirurgische Therapie+Tuberkulostatika Chronische Polyarthritis: Basistherapie, Antiphlogistika, Cortisoninfiltrationen, orthopädische Behelfe, chirurgische Behandlung (Synovektomie, Endoprothese) degenerative Kniegelenserkrankungen Osteochondritis dissecans degenerative Meniskusläsion, Meniskusganglion Femurkondylennekrose (M.Ahlbäck) Gonathrose Charcot-Arthropathie konservative Therapie der Gonarthrose medikamentös NSAR, Analgetika, Myotonolytika... orthopädische Behelfe Kniemieder, Schuhzurichtungen... physikalische Therapie Infiltrationen Glucusaminglykane (Hyalgan, Synvisc...) sogenannte Knorpelaufbaustoffe, angezeigt bei mässiger Arthrose Lokalanästhetikum+Cortison angezeigt bei fortgeschrittener Arthrose, Reizzuständen... operative Therapie der Gonarthrose arthroskopische Operationen Debridement, Meniscusteilresektion, Knorpelglättung Korrekturosteotomien Tuberositasversetzung, valgisierende O., varisierende O. unicondylärer Schlitten Gleitflächenersatz achsgeführte Endoprothese (Arthrodese) Arthroskopische Operationen diagnostische Arthroskopie Meniskuseingriffe (Teilresektion, Naht) Plicadurchtrennung Knorpeleingriffe (Bohrung, Microfracture, Knorpelentnahme zur Zellkultur) Teilresektion des Hoffa`schen Fettkörpers Kreuzbandplastik Synovektomie Probeexcision Endoprothetik des Kniegelenks Patellaprothese+Femurschild unikondyläre Endoprothese (Halbschlitten) Schlittenendoprothese (Gleitflächenersatz) achsgeführte Endoprothese totaler Femurersatz Spezialendoprothese nach Tumorresektion Komplikationen der Knieendoprothetik Nachblutung, Hämatom, Serom Infektion Patellaluxation/Subluxation Subluxation/Instabilität Weichteilläsion (Quadricepssehnenruptur, Abriss des Lig.patellae) periprothetische Fraktur „anteriorer Knieschmerz“ Abrieb aseptische Lockerung Vorgehen bei cystisch-tumorösen Läsionen Diagnose radiologisch oder MRI möglich nicht ossifizierendes Knochenfibrom, juvenile Cyste, solitäre cartilaginäre Exostose, Osteoidosteom, intraossäres Ganglion Therapie nur bei Schmerzen, Wachstum oder Frakturgefahr alle übrigen Probeexstirpation oder Probeexcision mit histologischer Untersuchung bei benignen Prozessen und Metastasen intraläsionale Ausräumung und evtl. Stabilisierung Osteoid-Osteom (Osteoblastom) Excision des Nidus neue Aspekte in der Therapie navigationsgestützte Knieendoprothetik minimalinvasive Kniegelenksendoprothetik Meniscustransplantation Knorpeltransplantation Stammzelltherapie ? Einsatzmöglichkeiten der Navigation am Kniegelenk Kreuzbandplastik exakte intraoperative Lokalisation von Ursprung und Ansatz unikondylärer Gelenksersatz bei minimalinvasivem Zugang korrekte Implantation erleichtert Schlittenendoprothese erlaubt möglichst exakte Implantation ? Knorpeltransplantation am Kniegelenk autologe Transplantation Entnahme von osteochondralen Arealen aus nicht belasteten Zonen, Einfügen in den Defekt autologe Chondrocytentransplantation Knorpelentnahme, Zellzüchtung, Replantation „Allografts“ osteochondraler Defekte mit Leichenknorpel/knochen
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