Urogyn_2009

 Infektion

 78 views
of 56
All materials on our website are shared by users. If you have any questions about copyright issues, please report us to resolve them. We are always happy to assist you.
Description
Urogynäkologie- was gibt es Neues – was kann man empfehlen? Heinz Kölbl Universitätsklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten…
Share
Transcript
Urogynäkologie- was gibt es Neues – was kann man empfehlen? Heinz Kölbl Universitätsklinik für Geburtshilfe und Frauenkrankheiten Johannes-Gutenberg-Universität Mainz/Deutschland Europ Trainng Center Praevalenz – Weibliche Harninkontinenz in Deutschland Aktuelle Harninkontinenz 21% Kontinent 57% 22% Anamnestische HI Telefone registry 2.500 Frauen in D Inzidenz - Inkontinenz in Deutschland Misch 29% Belast- ung 49% Drang 22% Hampel C, et al. Urology. 1997;50(suppl 6A):4-14. Prävalenz - Prolaps • 50% Frauen (> 1 Kind) • 10% - 25% Frauen + GSI www. g-drg.de INEK = etwa 80% Krankenhäuser nach DRG abgerechnet Stand 26.11.2008 60000 57207 50000 40000 30000 20000 15039 10000 3648 5297 0 Mamma ben. HE, mal. HE, Bebo- Adnexe Adnex, Rekonst, Vulva Inkop Demographische Entwicklung Deutschland > 65 1900 1% 1992 6,2% 2050 20% Was ist experimentell? Jede Methode ist experimentell bis: • Wirksamkeit • Sicherheit • Akkzeptanz • Dauerhaftigkeit gezeigt ist Zeit – Primär- Sekundärintervention Operation n Pat Jahre 1. Op. 115 19,3 1. Op. - 2. Op 107 12,5 2. Op. - 3. Op. 33 4,6 3. Op. - 4. Op. 11 3,2 4. Op. - 5. Op. 2 1,5 Olsen A. et al.: Epidemiology of surgically manged pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet. Gynecol. 89 (1997) 501 Fragen  Welches Band  Welche Technik  Welcher Patient  Primär Intervention  Sekundär Intervention Mesh-Classification Amid (1997) • Type I macroporous (pore size >75µ) (PROLENE, GYNEMESH, TVT) • Type II microporous (pore size <10µ) (GORETEX, Uratape) • Type III macro (micro)porous, multifilament (z.B. Parietex, Surgipro) • Type IV submicronic pore size INKONTINENZCHIRURGIE Abdominal Kolposuspension EBM Level I • Indikation: GSI I-III, Rec. In. • Erfolgsraten: Metaanalyse (10 Pub.) • follow-up: 7,1 - 10,1yrs. • Erfolgsrate subj.: 78% obj.: 65% • Stanton 85% nach 15 Jahren, 78% after 20 yrs. – Probleme: – BES: 15-20% – De-novo DI: 10-15% – Enterozele: 7-35% Urethraverschlussmechanismus - Kontinenztheorien Tension free vaginal tape (TVT) Revolution in incontinence surgery Ulmsten U.: Int J Urogyn J 7 (1996) 81-5 Warum soviele Schlingen? • Techniken unbefriedigend? • Techniken unausgereift? Modifikation der Innovation? • Industrie – neue Marktanteile? • Kompetition? • Vermehrter Einsatz? – (Vermeintliche) Einfachheit? – Angebotsinduzierte Nachfrage? – Zuwachs an Experten? Mid-urethra Tapes • Retropubische Schlingen (TVT) • Transobturatorische Schlingen (TOT, Monarc, TVT-O) • Minischlingen (TVT secur, Miniarc) TVT versus Kolposuspension RCT Heilungsraten Author TVT Kolposuspension Persson et al. 89 % 87 % ns Valpas et al. 86 % 57 % p=0.001 Paraiso et al. 97 % 81 % p=0.056 Ward et al. 63 % 51 % ns Langzeit-follow-up 11,5 Jahre • Objektive Bewertung • Geheilt (neg. Stress+Pad test) 61/64 90,2% • Stresstest neg. 55/61 95,3% Nilsson CG, Palva K, Rezapour M, Falconer C. Int Urogynecol J 2008 in press Weitere Indikationen • Heilungsraten: • Follow-up geheilt • Rezidivinkontinenz 2 Jahre 88,2% • Mischharninkontinenz 4 Jahre 81,4% • Hypotone Urethra 4 Jahre 73,1% •Heilungsraten:TVTO and TOT nach 2–12 Monaten nicht besser als TVT (OR 0.85; 95% CI 0.60–1.21) •Komplikationsprofil: •Miktionsprobleme (OR 0.55; 95% CI 0.31–0.98) •Leistenkanal und Hüftbeschwerden (OR 8.28; 95% CI 2.7–25.4) •Vaginalverletzungen, Netzerosionen (OR 1.96; 95% CI 0.87–4.39) -5 RCTs : TVTO with TVT -6 RCTs : TOT with TVT Minischlingen Background Publikation der Integraltheorie Ulmsten & Petros TVT Entwicklung TOT, TVTO Entwicklung Anspruch auf noch weniger Invasivität (Cavum Retzii) TVT-secur®, MiniArc® Gleiche anatomische Prinzipien Gering modifiziertes Material TVTS – 18 weeks follow-up obj. • 24 pts enrolled, 18 analyzed • 1 center 90% prospective83% trial • 24 – U-method 80% • 0 Hammock • all70% local anaesthetic + sedation • 77% Subj cure rate 60% • 83,3% Obj cure rate • 50% Worse 5,6% • 25%40%leaked at 5 weeks (5 U, 1= H) TVTS • 0 bladder perforation • 30% 0 hypotensive episode 17% • 20% difficulties 1 device • 0 De-novo 10% urgency • 0 persistent urge • 0% tape exposure 4 Partial • 0 Groin pain Success rate Rec GSI • 2 worsening incontinence Albrich et al. Abstract 42 IUJ 18(2007) (Suppl 1) 18 S25 17 Monate Follow-up n = 24 70% 63% 60% 50% kontinent 40% gebessert 26% 26% inkontinent de-novo Drang 30% 20% 11% 10% 0% Ergebnis Albrich et al. 2008 Publizierte MiniArc Daten Author/Pub n F/U Resultate/Heilungsrate Kennelly et al 151 6 months 94% negative CST ICS 2008 prospective (n=82) Moore et al 60 12 wks 93.2% (objective & subjective) AAGL 2007 retrospective Urwin 36 26 wks 88% (30/34) dry at 12 wks BAUS 2008 prospective (n=28) 86% (24/28) dry at 26 wks (dry defined as negative CST or positive response to Q3 on UDI6) Erickson 33 2-6wks 95% (subjective report of dryness) ACOG 2008 retrospective (n=22) Pickens et al 60 1 month 98% cure (defined as no pad usage or ICS 2008 Prospective complaints of any leaking) TVT Komplikationen Rate (%) Komplikationen in 2 systematischen Registerstudien Finnisch (n=1455) Österreich (n=2795) Blasenläsion 3.8 2.7 Hämatom/vaskuläre Läsion 0.2 0.7 Blasenläsion 0.0 0.04 Nervenläsion 0.07 0.0 Was ist Evidenz basiert? TVT TOT TVT-O TVTSecure, Miniarc • RCT ja ja nein • Langzeitdaten ja nein nein • Komplikationsregister ja nein nein • indikationsspezifisch ja nein nein • Kosten-Nutzen Analyse ja nein nein Behandlung der weiblichen Harninkontinenz Update 2009 • Transobturatorische Techniken gleiche Erfolgsraten wie TVT • (Evidenzlevel I) – anderes Komplikationsprofil • (Evidenzlevel I) • Minischlingen experimentell 10 Jahre TVT – Klinische Evidenz gelebt Nach 10 Jahren ausreichend gute Ergebnisse - > 90% angewandt Urethralschlingen - Langzeitevidenz nur für TVT bislang ausreichend gegeben Komplikationsbehebung ? – TVT Indikationspektrum – primär, sekundär, ISD Kolposuspension hat immer noch Platz in der Inkontinenzchirurgie (paravag. Defekt) PROLAPSCHIRURGIE Ziel der rekonstruktiven Beckenbodenchirurgie • Wiederherstellung der normalen Topographie • Berücksichtigung der Funktionalität Darm Blase Sexualität • Level I Support – Apical • Level II Support – Transverse/horizontal • Level III – Perineal body Resultate paravaginale Kolpopexie n Zystozele geheilt Stressinkontinenz geheilt (%) (%) Richardson et al. 60 97 92 Baden & Walker 173 78 84 Shull & Baden 149 95 97 Ball 200 96 96 Richardson 800 95 95 Shull et al 62 76 93 Milani et al 109 91 83 Evidence-basierte vaginale Deszensus-Chirurgie Leitlinie 2008 Vorderes Kompartiment Anteriore Kompartment-Operationen mit resorbierbaren Implantaten • Vordere Scheidenplastik mit Eigengewebe • Schweinedermis (Pelvicol):  Erfolgsrate 80,5% [54-100%] n=612  Erfolgsrate 84% [64-93%] n=232 • Fixierte anteriore Netzinterpositionen mit • Kadaver-Fascia lata (Tutoplast): oder ohne Faszienkorrektur:  Erfolgsrate 79% [1 x 79%] n=76  Erfolgsrate 94% [74-100%] n=608 • Nicht-fixierte anteriore Netzauflagen auf • Polyglactin910 (Vicryl): vorderer Plastik  Erfolgsrate 68% [42-75%] n=161  Erfolgsrate 91% [89-94%] n=87 • Perigee-System:  Erfolgsrate 89% [1 x 89%] n=72 Vaginaefixatio sacrospinalis Untersucher n Pts follow-up pts Rezidive % Paraiso 243 243 20 8,2 Albrich 216 169 5 3,2 Imparato 179 155 4 2,6 Nichols 163 163 5 3,1 Penalver 160 160 10 6,2 Pasley 156 144 8 5,6 Chapin 134 112 5 4,5 Morley 100 92 3 3,3 Veronikis 71 58 0 0 Monk 69 61 1 1,6 Carey 64 63 1 1,5 Backer 51 51 0 0 Cruikshank 695 673 36 5,2 Lantzsch 200 123 4 3,2 TOTAL: 2501 2267 102 4,1 Abdominale Sakrokolpopexie •Review 1966 – 2004 abdominale Sakrokolpopexie (n>2000 •Follow up 6 Monate – 3 Jahre •Erfolgsrate Scheidenstumpffixation 78 – 100% •Erfolgsrate Deszensuskorrektur 58 – 100% •Re-Operation wg. Prolaps 4,4% (0-18,2%) •Re-Operation wg. Inkontinenz 4,9% (1,2-30,9%) •Mesh-Erosion 3,4% (70 von 2178) •Intraoperative Komplikationen: HWI 10,9%, Wundheilungsstörungen 4,6% Blutung 4,4%, Blasenverletzung 3,1%, Ileus 3,6%, Nygaard et al. Obstet Gynecol 2004 Abdominale Sakrokolpopexie vs. Vaginaefixatio sacrospinalis Abdominal Vaginal Benson 84% 67% Hardiman 97% 98% Creighton 91% 70% Lo 94% 80% Sze 81% 67% Maher 94% 91% Laparoskopie Beckenboden • 1991 Vancaille Urethropexie • Vorteile – Haemostase – Visualisierung Anatomie – Kurze Hospitalisierung –  postoperativer Schmerz – Kurze Rekonvaleszenz – Kosmetisches Ergebnis Laparoskopische Sakrokolpopexie Vaginal vs. abdominale rekonstruktive Methode Neue Entwicklungen Vaginaler Weg: •Mesh-Einsatz bei vaginalem Vorgehen •Spannungsfreie Einlage von makroporösen leichten Netzen durch transobturatorischen oder transanalen Zugang •Sichere Verankerung des Vaginalstumpfes •Zuätzliche Stabilisierung der lateralen Verankerung Aktuell verwendete Mesh-Materialien in der Prolapschirurgie Birch et al 2002 Mesh-Einsatz bei Prolapschirurgie GYNECARE PROLIFT* Problem Arrosionen: n=234/520 (45%) mit HE 27 Arrosionen (11,5%) n=273/520 (52,5%) ohne HE 13 Arrosionen (4,7%) T-Kolpotomie n=100/520 (19,2%) 16 Arrosionen (16%) Pericervik. Kolp. n=134/520 (25,8%) 11 Arrosionen (8,2%) Kolpotomie n=273/520 (52,5%) 13 Arrosionen (4,7%) Apogee/Perigee Clinical Summary Author # of Follow- Efficacy Complications Patients up R. Moore et al 114 1 year 89% 9.6% extrusion 2008 2% Dyspareunia Perigee AUA Podium JN Nguyen et al 76 1 year 87% 5% extrusion 4/2008: AJOG Perigee v. AC Prospective Randomized M Abdel-Fattah et al 289 1/2005 – 95-100% •4% Dyspareunia with AMS & BJOG: 1/2008 12/2006 (For AMS & Prolift Apogee/Perigee v. Prolift) •Erosion: 11% Prolift; 9% Prolift AMS Retrospective •Buttock Pain: 6% Prolift; 1.4% AMS Gauruder et al 120 1 year 93% 3% mesh exposure IUJ: 2007 No dyspareunia reported Apogee & Perigee Retrospective Elevate I Device / Procedure Related AEs (non-Serious) Adverse Event Number of Status of AE Subjects Urinary Tract Infection (UTI) 2 ( 1.5%) 2 Resolved Bowel Injury 1 ( 0.8%) 1 Resolved 1 Ongoing Wound Dehiscence 2 ( 1.5%) 1 Resolved Total subjects w/ AE = 5 Rektocelenchirurgie Anatomische + funktionelle Wiederherstellung Fasziendefekt - Konzept (Richardson) Transabdominale Rektocelenkorrektur ? Was ist besser: transvaginal oder transanal ? Korrektur der Rektozele Erfolgsraten Kolporrhaphia 46 - 76% Transanal Repair 46 - 82% Kombination 50% Einsatz von Netzimplantaten bei hinterer Beckenbodenrekonstruktion Studie Implantat/ Zahl der Mittlere Anatomische Bemerkungen Mesh Patienten Nach- Therapie sorgezeit Watson et al, Polypropylen 9 29 Monate Funktionelle Keine Mesh- 1996 Therapie Komplikatio- 89% nen Dwyer and Polypropylen 50 29 Monate 96% 12% Mesh O’Reilly, 2004 Erosion Milani et al, Polypropylen 31 17 Monate 94% 6.5% Mesh 2005 (nicht weich) Erosion De Tayrac et Polypropylen 26 23 Monate 92.3% 12% Mesh al, 2006 am Lig. Erosion, Sacrospinale 7.7% de novo Dyspareunie Evidence-basierte vaginale Deszensus-Chirurgie Leitlinie 2008 Hinteres Kompartiment Hintere Kompartment-Operationen mit Hintere Scheidenplastik mit Eigengewebe resorbierbaren Implantaten Mediane Faszienraffung:  Erfolgsrate 86% [82-89%] n=341 • Schweinedermis (Pelvicol):  Erfolgsrate 57% [54-59%] n=53 • Defektspezifische Korrektur:  Erfolgsrate 71% [56-94%] n=271 • Schweinedarm-Kollagen (SurgiSIS):  Erfolgsrate 71% [1 x 71%] n=26 • Hintere Kompartment-Operationen mit nicht-absorbierbaren synth. Netzen • Kadaver-Fascia lata (Tutoplast):  Erfolgsrate 95% [78-100%] n=239  Erfolgsrate 76% [1 x 76%] n=56 • Apogee-System: • Polyglactin910 (Vicryl):  Erfolgsrate 100% [1 x 100%] n=48 Erfolgsrate 88% [1 x 88%] n=73 Rektocelenchirurgie Fazit Funktionsherstellung wichtig transanale Operationen nicht besser als transvaginale Bei Darmentleerungsstörungen subtile proktologische Abklärung Evidence-basierte vaginale Deszensus-Chirurgie 22 RCT mit n= 2368 Pat. •Abdominale Sakrokolpopexie besser als vag. Fixation (Rezidiv, Dyspareunie, geringere Rate an Re-OP) Vag. fix. schneller u. leichter durchführbar, schnellere Rekonval. •Klass. ant. Repair mit mehr Zystocelenrezidiven •Transvaginal besser als transanal bei post. Prolaps •Zusätzliche Inkontinenz-OP bei Prolaps-Repair kann de-novo- Inkontinenz reduzieren MESH-KOMPLIKATIONEN • Arrosionsraten 26% . • part. Exzision der Netzes (seltener komplette Entfernung) 50% • Schrumpfung der synthetischen Netze - Langzeitfolgen? 19% • Dyspareunie 63% • sexuelle Dysfunktionen 26% • Dyspareunie im hinteren Kompartiment ausgeprägter • de novo Drangsymptomatik 16% • Intravaginal slingplasty mit multifilamentem Mesh obsolet! – chronische Entzündungen – Fistelbildung, Abszesse – chronische Schmerzen (Defäkation und Geschlechtsverkehr) – nekrotisierende Fasziitis, Osteomyelitis, Osteonekrose. 328 Reinterventionen 2002-2004 Obstruktion 86 Dysurie 50 Dsplazierung 38 Paravag. Defekt 36 Restharn 32 Vollrezidiv 36 Schmerzen 22 Blasen-Urethraperforation 14 Urethraläsion 13 Defektheilung 16 Prolaps 12 Dyspareunie 6 Neurolog. Komplikationen 7 Hautfisteln 4 Haematome 3 1- Vaginale Defektheilung: Netzexposition • Medikamentöse Behandlung – Indikation: • Jede Exposition, auch asymptomatische • Risiko der Infektion • Netzschrumpfung – Medikalmentös: keine Infektion, PP monofilamentär, weniger als 1 cm, lokale Antibiose, hormonell, 2 Monate 1- Vaginale Defektheilung: Netzexposition • Operative Behandlung – größer als 1 cm – Infektion – konservative Therapie refraktär – Lokale Resektion: PP – Infiltration – Dissection von Netz und Vagina – Partielle Resektion des sichtbaren Netzes – Verschluß mittels Einzelnähten Conclusion • Klassische Verfahren - Outcome • LSK – Wenige Daten – 0 RCT´s • Meshes bei Prolapsoperationen? – Kurzzeitdaten mit hohen Erfolgsraten – Wenige RCT´s – Indikation: Rezidiv – Komplikationsmanagment – frühe Reintervention Netz-Implantate in der Descensuschrirugie: Fortschritt oder nur Marketing Effekt? • NOCH NIE SOVIEL INDUSTRIE WIE DERZEIT! • KOOPERATION SINNVOLL - • - ABER UNTER ETHISCH UND FORENSISCH HALTBAREN BEDINGUNGEN!!!! • EBM –KLINISCHE STUDIEN!!!!! • KOSTEN-NUTZEN-RISIKO!!!!! • AUFKLÄRUNG!!!!! Vielen Dank !! www.klinik.uni-mainz.de/Frauen koelbl@frauen.klinik.uni-mainz.de
Related Search
We Need Your Support
Thank you for visiting our website and your interest in our free products and services. We are nonprofit website to share and download documents. To the running of this website, we need your help to support us.

Thanks to everyone for your continued support.

No, Thanks